生前預囑制度與公證的介入
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稿件來源:中國公證網發布時間:2019-06-26 11:36:56

江蘇省南京市南京公證處 張寧沛 高暢

一、引言

當身體進入無意識的狀態,雖然高科技急重癥醫療技術能夠延長人的生命,但不可否認的是,這種治療給病人帶來很多痛苦,家屬也背負巨大的精神、經濟壓力,這是很多家庭在老人走向最后一程時都會面臨的棘手問題;“病人想善終,但家屬要求救到底”也讓醫生陷于兩難,不救擔心變成醫療糾紛,救卻違反病人的真實意愿。

自我決定權與生命權始終存在對立,但生命權的保障也是存有一定限度的,不能因為要保障生命權就侵害人性的尊嚴。出于這樣的考慮,安樂死、尊嚴死以及與之相伴的生前預囑、“預立醫囑”、“維生醫療抉擇意愿”等詞匯出現在人們的視野中。

二、“安樂死”、“尊嚴死”、生前預囑的由來

安樂死的英文euthanasia源于希臘文,其原意可以理解為一種善終。然而,在希特勒社會達爾文主義的選擇觀念下,安樂死成為其清除無價值生命的工具,導致安樂死成為充滿負面含義的一種詞匯。直到1930年,安樂死合法化運動開展,英國、美國、荷蘭、日本、德國等國相繼成立自愿安樂死團體。然而,各個國家立法或判例上對于安樂死的定義也并不一致,也引申出來相關如尊嚴死、協助自殺、積極安樂死、消極安樂死等詞匯。

尊嚴死這一詞匯最早在日本民間團體產生。1983年日本成立了“日本尊嚴死協會”(Japan Society for Dying with Dignity),并制定了尊嚴死預立醫療指示制度,但當時并無法律上的依據。在日本橫濱地方法院的判決中,將原本安樂死的概念分為兩級,一是中斷、終止治療行為的“尊嚴死”,二是消除、緩解痛苦及縮短生命行為的“安樂死”。

筆者認為,雖然無論是“尊嚴死”還是“安樂死”,末期病人都可以在生命的末期繼續保有人性的尊嚴,但尊嚴死中的尊嚴二字更包含了病人主觀上的自我決定。雖然誰有權決定生死是一個始終爭論不休的話題,但可以達成共識的是,傳統的安樂死帶有一種積極甚至可以說“他殺”的色彩,在提及安樂死的時候多數人的理解仍舊包含了由其他人決定的內涵,本文中,筆者以是否不采取任何醫療措施任病人死亡為標準,將安樂死區分為積極安樂死和消極安樂死。積極安樂死是指以積極的手段提前結束病人的生命,它包括了協助自殺在內;消極安樂死是指不采取任何醫療手段,放任末期病人死亡,為了更體現病人主觀上的自我決定的內容以及避免帶有主觀色彩的混淆,筆者將積極的安樂死稱之為安樂死,將消極的安樂死稱之為“尊嚴死”。

無論何種文化背景、法律體系,對于人性的尊重始終是人類共同的話題,而在面臨死亡的選擇時,世界各地都有許多引人深思的故事,并且有些國家已經采取立法的形式對上述問題進行了回應,筆者以下面圖表進行總結:

在上述案例發生后,許多國家通過法律條文或者判例的形式允許積極或消極的安樂死,但均需以病人在先的明示為前提,生前預囑制度應運而生。

生前預囑(Living will),是指人們事先也就是在健康或意識清楚時簽署的,說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫療護理的指示文件。據學者研究,早在1969年,一名為路易斯·庫特納的美國伊利諾伊州律師最早提出生前預囑的概念,他認為既然人們可以通過遺囑處理身故后的財產,那人們在喪失意識之前也可以對自己的醫療方案進行選擇與安排。

在美國法律中,生前預囑是醫師或親屬對于病人發生死亡結果,免除法律責任的重要證據。在美國,《生前預囑》通常應拷貝一份存放在病歷中,成為患者的醫療資料。這樣,醫生根據病人的《生前預囑》不使用或停止使用生命支持系統,對病人的死亡就不再負有任何法律責任。病人授權醫生不使用或停止使用生命支持系統而死亡,也不再被看作是自殺,并且不影響其家屬領取保險賠償。

三、臺灣地區生前預囑制度研究

我國臺灣地區于2000年通過了“安寧緩和醫療條例”,允許末期病人對心肺復蘇術或維生醫療施行進行選擇,后于2015年2月通過了“病人自主權利法”擴大了醫療選擇范圍,病人處于特定臨床條件時,可以接受或拒絕只維持生命治療、人工營養及流體喂養或其他與醫療照護、善終等方案。

圖一。

圖二。

在具體的實踐上,臺灣地區早在1995年就成立了 “臺灣安寧照顧協會”,該協會起初致力于安寧醫療理念的推廣,自2000年后,該協會受臺灣地區“衛生署”委托,協助民眾將生前預囑注記在健保卡的事宜。臺灣地區民眾可以通過多種方式取得意愿書,經過“預立醫療照護咨商”確定方案后,將填寫完的正本意愿書寄到原索取的醫院轉交或者直接寄送至該協會,工作人員將檢查無誤的資料錄入“衛生署”網絡資料庫并辦理健保卡注記手續。民眾在刷卡使用健保卡時,醫療機構便能夠知曉其留有生前預囑,有效避免了因未告知醫生、家屬或者相關文件保存不善時無法使用生前預囑的可能性,預囑人的意愿大大得到保障。通過臺灣“衛生福利部”網站進行查詢可以查詢個人的意愿書填寫情況(圖一),經過注記的健保卡也可以查詢到關于該患者的安寧緩和醫療意愿(圖二)。在以前,臺灣地區的民眾只能就是否心肺復蘇等簡單方案進行是或否的選擇,但從2019年1月起,臺灣地區民眾可以就較為復雜的治療內容進行預先安排。可以說,臺灣地區生前預囑制度正在逐步完善、成熟。

在咨詢工作的驅動下,筆者對美國及我國臺灣地區適用生前預囑的相關規定及配套制度進行了研究。臺灣地區在《病人自主權利法》出臺前,對于“安寧緩和醫療條例”中空白的內容就出現了有病人簽署了生前預囑,但家屬最后不愿執行的情況,但《病人自主權利法》出臺后,上述現象將得到有效的避免,醫生有了充分的法律依據可以尊重病人的生前預囑。可以說,在法律保障加成熟制度的雙重配合下,生前預囑能夠有效保障患者的合法權益。

四、生前預囑目前在大陸地區的現實狀況

筆者在日常的咨詢工作中能夠感受到:很多子女以自己最終給老人花費了巨額的醫療費用作為盡孝的標準,即使老人的治療只是維持生命、并無改善的可能,也鮮有子女敢于力排眾議去終止老人的維生治療;或者明知病人確實已處于不可治愈的疾病末期,背負著沉重的負擔,但為了自己和病人的面子或親屬的面子而不得不“活受罪”。但也有很多老人把不受“床上罪”而當作晚年生活的一種幸福,有些地方還有“居家辭世”的風俗習慣,很多老人希望在家中安詳離世,而不是在醫院插滿管子,走完最后一程,這也是尊嚴死的一種表現方式。

最早向筆者提出辦理生前預囑的是一對醫務工作者夫妻。他們經常見到一些病人長期處于無法治愈的“植物人”狀態,家屬因為要長期照料也負擔很重,病人和家屬都是在受罪。他們經過慎重的考慮并與子女溝通后,來公證處向筆者咨詢辦理生前預囑的相關事宜。他們來辦理生前預囑公證主要基于以下幾點想法:一、如果治療的作用只是在單純延長壽命而存活毫無質量時,希望停止救治;二、將醫院有限的醫療資源和醫治力量用于其他有治愈希望的患者身上,也避免醫院為了經濟效益而無意義的采用價值高昂的治療手段;三、為子女減輕負擔也使自己少受些痛苦;四、雖然已經和子女溝通過了,但擔心去世后其他親屬會對子女進行指責,留下個經過公證的文件表達一下自己的意愿。

其實,這對老夫妻的想法很具有代表性,他們考慮到了自身的家庭和社會的責任。生前預囑能夠明確表達他們是否接受某種治療方式,符合不傷害原則、有利原則、尊重原則、公正原則的醫學倫理原則,而且,對于子女來說,有了公證過的“生前預囑”,可以理直氣壯地尊重老人的真實意愿,也避免了受其他人的指責。

五、公證機構應當積極參與生前預囑的推廣與辦理

(一)生前預囑的正當性

雖然我國大陸地區尚無相應的法律法規對生前預囑及“尊嚴死”做出相關的規定,但我國《憲法》第38條明確規定公民的人格尊嚴不受侵犯,第33條也規定了要尊重和保障人權,利用生前預囑為末期病人提供法律上的保護是符合《憲法》的內涵的,應當受到尊重與保障。

而生前預囑中的核心內容“尊嚴死”與我們平常所說的“安樂死”是兩個不同概念的內容, “尊嚴死”并不提前結束自然人的生命,而是在尊重個人意愿的前提下,不延長自然的生命。病人也可以選擇用各種醫療手段延長生命,重點是出于個人意愿。“安樂死”與“尊嚴死”的區別在于,安樂死是醫生協助下的自殺,比如,給予注射藥物或口服藥,目的是為了結束進入臨終狀態患者的痛苦,因此安樂死在中國被明令禁止。而“尊嚴死”是一種自然死亡狀態,是指對沒有任何恢復希望的臨終患者或植物人停止使用呼吸機和心肺復蘇術等治療手段,目的是減輕肉體痛苦使其處于安詳狀態的一種“等死”,尊嚴死是消極的、被動的,是醫療措施的不作為。當然,需要指出,摘掉呼吸機等措施中“摘”的行為雖然屬于作為,但在整體過程而言,是對患者死亡的一種不作為,作為與不作為應當以對患者死亡整體過程的作用為判斷標準。

可以說,通過生前預囑要求保障尊嚴死,是具有法理上的正當性的,生前預囑應當得到法律的保護。

(二)公證機構辦理生前預囑公證的正當性

生前預囑是保障患者知情同意權的方式之一,因此推廣生前預囑對患者本人、家人及社會都有重大意義。筆者所在的南京市南京公證處,一直積極推廣生前預囑,也已經辦理了多份生前預囑公證。公證機構作為綜合性的法律服務機構,除了證明的職能以外,應當積極創新服務形式,多方面為群眾提供法律服務。公證機構擁有深厚的群眾基礎,很多群眾辦理遺囑公證時都流露過類似想法,或者愿意了解相關公證,具有推廣和辦理生前預囑的天然優勢。而由公證機構辦理生前預囑也是許多國家和地區認可的,如奧地利和我國臺灣地區就作出了類似規定。

對于生前預囑的使用,無論是國內還是國外對此都是十分慎重的,在美國生前預囑必須至少有兩位成人見證,而這兩個人不能是親屬或配偶,更不能是遺產繼承人或負擔醫療費用的人。但生前預囑在我國因為社會接受度不夠,很多人因不愿意“惹麻煩”而不愿意擔任見證人,而醫療機構對私下見證的生前預囑是否能直接采用也是存疑的。此時,公證機構如能廣泛的及時介入,既是對當事人真實意思表示的固定,又方便了醫療機構的使用,充分體現了公證書的證明力和證據效力,更是維護了患者的合法權利。

依據我國現有法律的規定,生前預囑是合法的:首先,根據《侵權責任法》第55條之規定,如果患者本人有明確的意思表示,醫療機構和醫務人員則應當尊重其意愿。其次,根據《民法總則》第143條之規定:具備下列條件的民事法律行為有效:(一)行為人具有相應的民事行為能力;(二)意思表示真實;(三)不違反法律、行政法規的強制性規定,不違背公序良俗。因此,當事人向公證機構申請辦理含有生前預囑內容的公證事項時,公證機構是應當予以受理的。

(三)公證機構辦理生前預囑公證的要點

當接到公證申請時,筆者認為公證員可以通過聲明書公證并可結合證據保全的形式綜合處理,既可以是單純的書面聲明,也可以是書面與影像資料同時留存的“溫情預(遺)囑”。

在辦理生前預囑公證時,應當縝密的了解當事人的真實的、完整的意思表示,并充分做到以下幾點:

1、告知當事人需要經過充分的醫療咨詢,切記盲目選擇“不插管”等籠統的方案,應當做到有針對性、明確選擇或拒絕的醫療方案,具體內容可以參考臺灣地區“維生醫療抉擇意愿書”,應當盡量取得醫生的相關建議;

2、告知當事人充分考慮當前國內法規與政策下醫療機構、親屬對生前預囑的接受程度;

3、告知當事人生前預囑生效條件及可能產生的后果;

4、根據當事人的選擇定制生前預囑文本,充分尊重當事人的選擇。

六、結語

通過簽署《生前預囑》來選擇自己在生命盡頭要或不要哪種醫療照顧的方法是人類文明的體現,是社會進步的標志,是現代社會、法律和倫理賦予人的基本權利。

雖然生前預囑目前接受度不高,甚至很多人根本就沒有聽說過生前預囑,但在老齡化社會的當前,生前預囑有著巨大的、潛在的社會需求。公證機構如果及早介入,不但能充分發揮自身的職能作用,也能通過業務宣傳來推廣生前預囑,更大地發揮其社會效應。另外,公證機構可以建立類似于臺灣地區預囑的備案中心,以電子化的方式保存當事人的預囑,甚至參考臺灣地區的制度,在未來與衛生部門打通信息平臺,將在公證機構辦理過的生前預囑標注在社保卡上,增加使用上的便捷,讓生前預囑制度真正成為生命歸途上的一盞綠燈。

(責任編輯:王澤玉)
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